◎必要事項をご記入いただき、ページ下部の[確認]ボタンを押してください。入力確認画面が開きます。

◎入力された登録情報は、スタッフの承認後、そのままWEBページに掲載されます。お間違いの無いようご注意下さい。
(公開後の変更・修正はいつでも可能です)

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掲載情報 入力フォーム(WEBページに公開する情報です)

貴院名(*)
フリガナ(*)

※ スペースは抜いてご入力ください

骨粗鬆症を診療している科名

※A欄のみ必須

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D
E
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郵便番号(*)
ハイフン("-")なしの7ケタの数字を入力下さい

※「住所を取得」をクリックすると下欄に住所が
自動入力されます

*入力後このボタンから住所を取得してください

※住所が入力されない場合、または誤った住所が自動取得された場合、編集ボタンを押して手動で入力してください

都道府県(*)
市町村(*) 市町村名の1文字目(例:「京都市右京区」--> き」)
その他住所(*)
電話番号(*)
メールアドレス(公開されます)
ホームページURL
最寄駅

◎最寄り駅はホームページには掲載されませんが、キーワード検索の対象となります。

代表医師名 氏名
(*)
科名
役職
代表以外の掲載希望医師名 氏名
(2)
科名
役職
代表以外の掲載希望医師名
氏名
(tt)
科名
役職
測定部位名(*)
所有する骨密度測定機器名(*)

<例> QDR-4500 DXA:腰椎・大腿骨等

その他(備考として掲載すべき事項)

◎骨密度測定日時など、予約に必要な事項等

◎100文字以内

郵便番号検索API

◎以下は、登録に必要な申請者の情報です。漏れなくご記入下さい。

◎申請者情報は、WEBページには掲載されません。

◎パスワードは、公開後の修正・編集に必要となります。

申請者情報 入力フォーム(以下の項目は管理用です。公開されません)

氏名(*)
メールアドレス(ご連絡用)(*)
電話番号(ご連絡用)(*)
ユーザー名(*)
希望パスワード(*)
(半角英数・8文字以上)